原告（案外人）：×××，男／女，××××年××月××日出生，×族，……（写明工作单位和职务或者职业），住……。联系方式：……。

　　法定代理人／指定代理人：×××，……。

　　委托诉讼代理人：×××，……。

　　被告（申请执行人）：×××，……。

　　……

　　被告／第三人（被执行人）：×××，……。

　　……

　　（以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息）

　　诉讼请求：

　　1．不得执行……（写明执行标的）；

　　2．（请求确认权利的，写明：）……。

事实和理由：

××××年××月××日，××××人民法院（××××）……号对……（写明当事人和案由）一案作出民事判决／民事裁定／民事调解书：……（写明判决结果）。

　　××××年××月××日，×××对执行标的提出书面异议。××××人民法院于××××年××月××日作出（××××）……执异……号执行异议裁定：驳回×××的异议。

　　……（写明事实和理由）。

　　证据和证据来源，证人姓名和住所：

　　……

此致

××××人民法院

附：本起诉状副本×份

　　

起诉人（签名或者盖章）

　　××××年××月××日

　　【说明】

　　1．本样式根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百二十一条、第二百二十七条以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百零四条、第三百零五条、第三百零七条制定，供案外人对执行异议裁定不服的，提起执行异议之诉用。

　　2．当事人是法人或者其他组织的，写明名称住所。另起一行写明法定代表人、主要负责人及其姓名、职务、联系方式。

　　3．案外人提起执行异议之诉，除符合民事诉讼法第一百一十九条规定外，还应当具备下列条件：（一）案外人的执行异议申请已经被人民法院裁定驳回；（二）有明确的排除对执行标的执行的诉讼请求，且诉讼请求与原判决、裁定无关；（三）自执行异议裁定送达之日起十五日内提起。

　　4．案外人提起执行异议之诉的，以申请执行人为被告。

　　5．诉讼请求中应当写明请求不得执行的执行标的，并可以写明确认权利的诉讼请求。

　　6．提起执行异议之诉的，应当附驳回执行异议裁定书。